Meno a priezvisko: .................................................................................................................
Rodné priezvisko : ..................................................................................................................
Dátum narodenie / rodné číslo: ...............................................................................................
Trvalé bydlisko: .....................................................................................................................
Miesto narodenia: ...................................................................................................................
	Telefón: 	Mail: 	. 
                                                     Okresný úrad Žiar nad Hronom 
                                                     organizačný odbor 
                                                     Námestie Matice slovenskej 8    
                                                     965 01 Žiar nad Hronom 
	Žiadost' o vydanie zápočtu odpracovaných rokov 
.f 
Názov zamestnávateľa (úrad, škola, pracovné zaradenie): 

..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum nástupu do zamestnania a dátum výstupu zo zamestnania: 
.................................................................................................................................................

Dôvod vydania požadovaného dokladu: 
.................................................................................................................................................
U žien uveďte pod akým priezviskom pracovala v danom období: ......................................

Súhlasím so spracovaním svojich osobných údajov podl'a  zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov..

	dátum: 	. 

podpis: 	.